Česká republika patří mezi země, které jsou klíšťovou meningoencefalitidou nejvíce zasažené. V ČR mezi nejvíce postižené regiony patří západní, střední a jižní Čechy, okolí Brna, Znojemsko, Opava a Bruntál.

Byl zaznamenán dlouhodobý trend nárůstu incidence nákazy, prozatím s vrcholem v roce 2006, kdy bylo hlášeno 1029 případů. Klinický průběh může být různě závažný. U dětí bývá spíše mírnější, se zvyšujícím se věkem množství závažných průběhů, komplikací a následků roste. Kauzální léčba neexistuje. I přesto, že se informovanost veřejnosti nepochybně zvyšuje, stále trvá určité podceňování klíšťové meningoencefalitidy jako méně závažného onemocnění. Nejvýznamnější možností prevence je očkování.

Základní charakteristika

Klíšťová encefalitida je virové onemocnění, které se přenáší klíšťaty. Nákaza mezi lidmi není možná. K nákaze může dojít v průběhu teplých letních měsíců. Virus klíšťové encefalitidy se vyskytuje pouze v oblastech se střední teplotou nad 8 °C, tzn., že v oblasti nad 1400 m se tyto víry již nevyskytují. Pravděpodobnost onemocnění po kousnutí infikovaného klíštěte je vysoká. V oblastech s vysokým výskytem viru je zřídka více než jedno ze 200 klíšťat infikovaných. Inkubační doba je 2 až 28 dnů.

Ne každé přisátí klíštěte však znamená automaticky přenos infekce a rozvoj onemocnění. Možný je i přenos nákazy prostřednictvím potravin, při kterém se uplatňují infikované mléko a mléčné produkty. Lidé se mohou nakazit konzumací nepasterizovaného mléka nebo tepelně neupravených mléčných produktů (tvaroh, sýry, apod.). V ČR došlo v letech 1997 - 2008 k přenosu infekce tímto způsobem u 64 nemocných z celkových 7288 hlášených případů onemocnění (0,9 %). Ve většině případů se jednalo o tepelně neupravené kozí mléko a šlo o rodinné výskyty.

Obraz onemocnění

Inkubační doba onemocnění je průměrně 7 - 14 dnů. Klinický průběh může být různě závažný. Nákaza nejčastěji až ve 2/3 případů, proběhne asymptomaticky.

U 30 až 40 procent infikovaných dochází opravdu k onemocnění, které probíhá typicky ve dvou fázích: v první fázi se objevují chřipkové příznaky (vysoká horečka, únava, bolesti hlavy, svalů, kloubů) trvající asi jeden týden. Po odeznění horečky přechází onemocnění u jedné třetiny infikovaných lidí do druhé fáze. Zde se objevuje nejčastěji klíšťová encefalitida, tzn. zánět mozku a mozkových blan. Onemocnění může ale postihnout srdeční sval a nebo játra.

U dětí se objevuje nejčastěji meningitická forma s projevy typu bolesti hlavy, nauzea (pocit ke zvracení), zvracení a světloplachost.

Klíšťová encefalitida je nebezpečné onemocnění. Jedno procento nemocných zemřou, u 3 - 11 % dochází k trvalým následkům jako např. ochrnutí. U velké části pacientů dochází k dlouhé rekonvalescenci s častými bolestmi hlavy nebo záchvaty migrény. Obecně platí: čím starší pacient, tím horší průběh onemocnění.

Po prodělání onemocnění se asi u 10 - 20 % osob vyskytují následky, tzv. postencefalitický syndrom. Ten může zahrnovat psychické obtíže, bolesti hlavy, nespavost, poruchy koncentrace a paměti, závratě a parézy. Průběh onemocnění bývá mírnější u dětí než u starších osob, stejně jako výskyt komplikací a dlouhodobých následků. Celková doba trvání onemocnění záleží na závažnosti postižení a rozvoji komplikací. Zpravidla se pohybuje od 2 týdnů až do několika měsíců. Po prodělané infekci (i asymptomatické) dochází k rozvoji dlouhodobé postinfekční imunity. Na počátku je diagnostika založena na zjištění anamnézy přisátí klíštěte (asi u 75 % postižených) a klinické manifestaci onemocnění. Důležitou roli hraje vyšetření mozkomíšního moku.

Léčba

Stejně jako u většiny virových onemocnění neexistuje specifická léčba. Léčba se soustřeďuje na zmírnění příznaků bez možnosti zahubení viru klíšťové encefalitidy.

Očkování

Nejvýznamnější možností prevence je očkování. Vakcinace se doporučuje osobám žijícím v přírodních ohniscích a osobám, které do nich vstupují. Jinak řečeno, vzhledem k rozšíření klíšťat na teritoriu České republiky, lze u nás očkování doporučit všem. Vzhledem k rostoucímu riziku závažného průběhu a rozvoje následků s věkem je vhodné očkovat nejenom děti, ale i dospělé. Pro očkování rovněž hovoří příklad Rakouska, které mělo před očkovací érou jednu z nejvyšších nemocností v Evropě. Po zahájení masivní vakcinační kampaně, kdy se proočkovanost z 8 % v roce 1980 zvýšila na 86 % v roce 2001, došlo k výraznému snížení výskytu onemocnění.

Očkovací látky

Na trhu jsou dostupné dvě očkovací látky - Encepur (od firmy Novartis) a FSME-IMMUN (od firmy Baxter).

Jedná se o inaktivované celobuněčné vakcíny indikované k aktivní imunizaci osob od 1 roku věku. Jsou určeny k očkování osob pobývajících trvale nebo dočasně v oblastech výskytu KME. Obě vakcíny mají verzi pro děti a verzi pro dospělé.

Vakcíny jsou určené k intramuskulárnímu podání, nejlépe do oblasti deltového svalu. U malých dětí je možné zvolit aplikaci do stehenního svalu. Základní očkovací schéma je u obou vakcín složeno ze tří dávek jak u dospělých, tak i u dětí.

Po řádně provedeném základním očkování přetrvává ochrana nejméně po dobu 3 letod aplikace poslední dávky vakcíny. Po této době je nezbytné podat posilující dávku. První přeočkování se doporučuje aplikovat po 3 letech po poslední dávce základního očkování, každou další posilovací dávku je možno podat v intervalu 5 let od poslední. U osob ve věku >50 let (Encepur), resp. >60 let (FSME-IMMUN) se přeočkování provádí po 3 - 5 letech. Při aplikaci posilovací dávky je možné vakcíny zaměňovat.

• "FSME Immun" a "FSME Immun Junior" firmy Baxter
  Obecně má toto očkování vysokou účinnost 99,3 %, skoro nedochází k selhání.       Očkovací látka obsahuje 1,2 mcg antigenu.
• FSME-IMMUN 0,25 ml se aplikuje dětem ve věku 1 - 15 let, FSME-IMMUN 0,5 ml osobám ve věku nad 16 let.
• "Encepur pro dospělé" a "Encepur pro děti" firmy Chiron-Behring
  Očkovací látka obsahuje méně antigenu (0,75 mcg antigenu) viru a virus není      navázan na bílkovinný nosič. Proto je látka dobře tolerována. Účinnost je 99%. Tato očkovací látka je taktéž velmi účinná.
• Encepur pro děti je určen pro 1 - 11leté děti, Encepur pro dospělé pro osoby ve věku nad 12 let.

Základní schéma

V závislosti na podané očkovací látce se podávájí první dvě aplikace v odstupu 4 týdnů, třetí očkování za 9 - 12 měsíců. Další očkování se poté podává za 3 roky a poté každých 5 let. Osoby nad 60 let věku si musí pohlídat třiletý interval.

Při standardním základním vakcinačním schématu u vakcíny Encepur se 1. dávka aplikuje ve zvoleném termínu, 2. dávka za 1 - 3 měsíce po první a 3. dávka za 9 - 12 měsíců po druhé.

V případě vakcíny FSME-IMMUN se v základním vakcinačním schématu 1. dávka aplikuje ve zvoleném termínu, 2. dávka za 1 - 3 měsíce po první a 3. dávka za 5 - 12 měsíců po druhé dávce.

Pokud je nezbytné dosáhnout rychlého navození protekce, je možné podat druhou dávku za dva týdny po první. Protekce se vyvíjí za 14 dnů po aplikaci druhé dávky. Vakcína, kterou bylo základní očkovací schéma zahájeno, by měla být použita i k jeho dokončení. Standardní základní schéma je preferovaným vakcinačním schématem pro osoby se stálým rizikem infekce. Očkovat proti KME lze kdykoli během roku, nikoli pouze v zimních měsících, jak se řada lidí mylně domnívá. Doporučuje se však zejména zimní období. Důvodem je, že při aplikaci první i druhé dávky základního vakcinačního schématu v chladných měsících roku dochází k rozvoji protekce ještě před nástupem jarní aktivity klíšťat.

Po řádně provedeném základním očkování přetrvává ochrana nejméně po dobu 3 let od aplikace poslední dávky vakcíny. Po této době je nezbytné podat posilující dávku. První přeočkování se doporučuje aplikovat po 3 letech po poslední dávce základního očkování, každou další posilovací dávku je možno podat v intervalu 5 let od poslední. U osob ve věku >50 let (Encepur), resp. >60 let (FSME-IMMUN) se přeočkování provádí po 3 letech. Při aplikaci posilovací dávky je možné vakcíny zaměňovat.

Maximální interval mezi jednotlivými dávkami je:

• Odstup mezi 1. a 2. očkováním: maximálně 1 rok.
• Odstup mezi 2. a 3. očkováním: maximálně 3,5 let.
• Odstup mezi dalšími dávkami: maximálně 6 let.

Pokud dojde k překročení těchto maximálních intervalů, mělo by být zahájeno nové očkování. Další možností je odběr krve ke stanovení hladiny přítomných protilátek. Toto vyšetření má smysl v případě ztraceného očkovacího průkazu a zdravotní dokumentace.

Zrychlené schéma

V případě osob vyžadujících rychlou imunizaci (vstup do rizikové oblasti, cesta do zahraničí apod.) lze u této vakcíny zvolit zrychlené schéma, kdy se aplikují 3 dávky vakcíny v ve dnech 0–7–21 s podáním 4. dávky za 12 - 18 měsíců. Protekce se u obou schémat vyvíjí za 14 dnů po aplikaci druhé dávky. Další dávka je za 12 - 18 měsíců a poté až za 5 let. Účinnost je skoro 100 %.

Účinnost

Po dokončeném základním schématu má 99 % očkovaných jedinců úplnou ochranu. Pokud byly aplikované pouze dvě dávky je ochrana 90 %, avšak jen po dobu jednoho roku.

Vedlejší účinky

Vakcíny jsou dobře snášeny. Nejčastější nežádoucí účinky jsou:

• Zarudnutí nebo otok v místě vpichu, zduření přilehlých lymfatických uzlin
• Vzácně bolest hlavy, bolesti svalů a kloubů, teplota, únava
• Horečnatá reakce - hlavně u malých dětí

Obtíže zpravidla spontánně ustoupí do 1 - 3 dnů po aplikaci vakcíny. Pravé komplikace očkování jsou při tomto očkování vzácné. Závažnější komplikace jsou lokální onemocnění nervového vlákna – tzv. syndrom Guillain-Barré, což je speciální forma zánětu nervu. Očkování nemůže vyvolat klíšťovou encefalitidu.

Kontraindikace

Vakcíny proti KME jsou kontraindikovány u osob s akutním horečnatým onemocněním, s anamnézou závažné reakce po předchozím podání vakcíny, přecitlivělostí na jakoukoli složku vakcíny a závažnou přecitlivělostí na vaječnou a kuřecí bílkovinu. U osob s postižením mozku nebo autoimunitním onemocněním je vhodnost očkování vždy nezbytné individuálně zvážit. Bezpečnost vakcín u kojících a těhotných žen nebyla dosud stanovena. Je proto nutné postupovat individuálně, posoudit, jestli riziko možné infekce je vyšší než rizika plynoucí z očkování. Nejsou dostupná data o přechodu do mateřského mléka.

Postup při kousnutí klíštěte

• Co nejdříve odstraňte klíště. Podle posledních znalostí se již nedoporučuje pomalé usmrcování klíštěte (vytáčením ve směru hodinových ručiček, nakapáním oleje na klíště), protože to podporuje vplavení bakterii do lidského organismu (např. borrelií). Nejlepší je odstranění klíštěte pomoci pinzety, kterou rychlým trhnutím odstraníte tělo klíštěte. V lese se doporučuje použít kreditní kartu, pomocí ní odtrhnete klíštěti hlavu horizontálním (vodorovným) pohybem.

Jak postupovat u neočkovaných

Pokud se přisálo klíště u neočkovaného pacienta, je již pozdě na očkování. Pasivní imunizace pomoci protilátek se v dnešní době již nedoporučuje a neprovádí. Aktivní očkování lze provádět až 4 týdny po přisátém klíštěti. Toto očkování poskytuje vysokou ochranu.

Jak postupovat u očkovaných

Pokud se přisálo klíště u očkovaného pacienta v průběhu 14 dnů po prvním očkování je postup stejný jako u očkovaného pacienta. Pokud se klíště přisálo později, podává se jen druhá dávka. Pokud obdržel pacient již dvě dávky vakcíny a nedochází v průběhu 6-ti měsíců k žádné nemoci vyvolané klíšťaty, lze třetí dávku bez potíží podat.